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FORMULAIRE COVID

 Avez-vous présenté ces symptômes dans les 14 derniers jours? / Have you experienced any of the following symptoms in the last 14 days?

  • Fièvre (>38°) / Fever
  • Toux (récente ou aggravation de la toux) / Cough or worsening cough
  • Difficultés respiratoires / Difficulty breathing
  • Perte de l’odorat (avec ou sans congestion nasale) /Sudden loss of smell (with or without nasal congestion)
  • Mal de gorge / Sore throat
  • Céphalée / Headache
  • Fatigue intense / Intense fatigue (tiredness)
  • Douleurs musculaires non reliée à un effort physique / Muscle aches
  • Importante perte d’appétit / Severe loss of appetite
  • Nausées / Nauseau ou Vomissements / Vomiting
  • Diarrhées / Diarrhea
  • Douleur abdominale / Abdominal pain
  • Nez qui coule ou congestion nasale (nez bouchée) de cause inconnue / Runny or congested nose without known cause

 

Avez-vous voyagé dehors de Canada dans les dernières 14 jours? / Have you voyaged outside of Canada in the last 14 days?

Êtes-vous en attente d’un résultat de test COVID? / Are you awaiting a COVID test result?

 

Êtes-vous en contact avec une personne ayant testé positive pour la COVID-19 dans les derniers 14 jours? / Have you been in contact with a person testing positive for COVID-19 virus in the last 14 days?

 

Si vous répondez Oui à l'une des questions, SVP aviser la secrétaire.

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* Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires

** Les soins de réadaptation physique incluent : La physiothérapie, l’ostéopathie, l’ergothérapie, l’hydrothérapie. l’acupuncture, la réadaptation multidisciplinaire, la réadaptation interdisciplinaire CNESST / SAAQ…

CLINIQUE MÉDICALE FORCEMEDIC